Seniorenwohnheim St. Barbara Tamsweg

ANMELDUNG

Für die Anmeldung: Bitte füllen Sie den Online-Anmeldungsbogen aus oder laden Sie die PDF-Version herunter. Senden Sie bitte die ausgefüllte PDF-Version per E-Mail.

Schicken Sie ausgefüllte Formulare an: hl@seniorenwohnheimtamsweg.com

ONLINE ANMELDUNGSBOGEN

1. Angaben zur Person

Vor- und Zuname

Geburtsname

Geburtsdatum

Familienstand

Adresse (Wohnsitz) Straße und Nummer

Adresse (Wohnsitz) Postleizahl

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Krankenkasse

Versicherungsnummer

Telefonnummer

2. Angehörige/r / Vertrauensperson / Sachwalter/in

Vor- und Zuname

Geburtsdatum

Verw. Grad / Sachwalter

Adresse (Wohnsitz) Straße Name und Nummer

Adresse (Wohnsitz) Postleizahl

Telefonnummer

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3. Hausarzt (derzeit und nach Aufnahme)

Vor- und Zuname

Telefonnummer

4. Pflegegeld

Ich beziehe Pflegegeld

Ja Nein

Ich beziehe Pflegegeld der Stufe

Wenn nein – Antrag wurde gestellt am

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5. Dringlichkeit

sehr dringend vorsorglich

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6. Wichtiger Hinweis

Aus der Anmeldung kann kein Recht auf Aufnahme zu einem bestimmten Zeitpunkt abgeleitet werden. Wer die Aufenthalts- und Pflegekosten nicht zur Gänze bestreiten kann, hat die Möglichkeit, einen Antrag auf Sozialhilfe einzubringen.

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7. Datum Antragstellung

Datum

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8. Absender Angaben

Vor- und Zuname

Telefonnummer

9. Bestätigung der Richtigkeit der gemachten Angaben

Einverständnis des Aufnahmewerbers

Einverständnis des Angehörigen/Sachwalters

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